Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Адрес регистрации

Фактический адрес

Контактный телефон

Информация для пациентов:
В течение 7 (семи) рабочих дней с момента подачи заявки с заявителем свяжется ответственный сотрудник поликлиники №5 и согласует даты и время проведения обследований , предусмотренных 1 этапом диспансеризации( профилактического медицинского осмотра).
Ряд обследований проводятся за пределами поликлиники №5 , в частности - флюорография органов грудной клетки и маммография (для женщин старше 40 лет) ( выполняются в поликлинике №1) , осмотр гинеколога для женщин ( выполняется в женской консультации №4). В связи с этим проведение данных обследований и консультаций необходимо пациенту планировать самостоятельно!
Для проведения диспансеризации ( профилактического медицинского осмотра) могут быть использованы сведения об обследованиях ( консультациях), выполненных в течение календарного года ( их нужно будет представить позже, при посещении врача - терапевта участкового ).
Для получения заключения по результатам диспансеризации ( профилактического медицинского осмотра) пациенту необходимо будет самостоятельно записаться на прием к любому врачу - терапевту участковому в часы работы поликлиники, в том числе в вечернее время.

Я даю своё согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ "О персональных данных" и ознакомлен с Политикой в отношении обработки и защиты персональных данных. Форма согласия на обработку персональных данных.

Нажимая кнопку "Отправить" Вы соглашаетесь с обработкой персональных данных.

Δ