Поликлиника №5

Введите Ф.И.О пациента (Полностью):

Дата рождения:

Группа инвалидности (при наличии):

Адрес проживания *:

Контактный номер телефона*:

Название лекарств*:

Я даю своё согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных"; и ознакомлен с Политикой в отношении обработки и защиты персональных данных.

Δ