Заявка на справку (Поликлиника 5)

    Выберите необходимую справку*:

    Введите Ф.И.О.*:

    Дата рождения*:

    Адрес проживания *:

    Номер участка:

    Контактный номер телефона*:

    Адрес электронной почты*:

    Я даю своё согласие на обработку моих персональных данных,в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных" и ознакомлен с политикой конфиденциальности

    Поля со * - обязательны.
    Нажимая кнопку "Отправить" Вы соглашаетесь с обработкой персональных данных.